Nhiều người tham gia bảo hiểm y tế vẫn chưa biết quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh. Bài viết dưới đây cập nhật các quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến và ngoại tuyến mới nhất theo quy định của pháp luật hiện hành tại bài viết “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?”. Hãy tham khảo bài viết này vì đây là quyền lợi của mỗi người cần nắm bắt chính xác. Luật sư Vĩnh Phúc hi vong sẽ mang đến những thông tin hữu ích và cần thiết cho khán giả.
Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Tại các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, không có bất kỳ quy định nào giải thích rõ thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, thông qua quy định về các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến thì:
Khám chữa bệnh trái tuyến là việc người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh không thuộc các trường hợp mà pháp luật quy định là khám đúng tuyến.
Khi người bệnh đi khám chữa bệnh mà không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì được xác định là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;
- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?
Mức hỗ trợ khi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể:
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến thông thường
Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến
Mức hỗ trợ này chỉ áp dụng với một số đối tượng nhất định. Bởi theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Và như vậy, những đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khoản 6 Điều 15 Nghị định này đã giải thích rõ hơn:
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Các trường hợp không được hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh
Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:
(1) Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Khám sức khỏe.
(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
(9) Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Mời bạn xem thêm:
- Các trường hợp không được cưỡng chế thu hồi đất theo quy định
- Quy định về thị trường nội tệ liên ngân hàng?
- Mẫu thông báo chấm dứt hợp đồng trước thời hạn năm 2022
Thông tin liên hệ
Trên đây chúng tôi đã đề cập đến “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?”. Luật sư Vĩnh Phúc sẽ đại diện khách hàng để giải quyết các vụ việc có liên quan đến vấn đề về chấm dứt hợp đồng, đơn phương chấm dứt hợp đồng, dịch vụ yêu cầu hạn chế quyền thăm con… Với kinh nghiệm nhiều năm trong ngành và đội ngũ chuyên gia pháp lý dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ hỗ trợ quý khách hàng tháo gỡ vướng mắc, không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hãy liên lạc với số hotline 0833.102.102 để được trao đổi chi tiết, xúc tiến công việc diễn ra nhanh chóng, bảo mật, uy tín.
Câu hỏi thường gặp
Theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Theo Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 sửa đổi Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008, như sau:
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.